STF fixa critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira aumentar os requisitos para as situações em que planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora da lista da ANS, a Agência Nacional de Saúde .

Por sete votos a quatro, os ministros mantiveram o entendimento de que o rol é exemplificativo, ou seja, vale apenas como referência e permite a cobertura de procedimentos não listados. Os magistrados também estabeleceram cinco critérios adicionais para autorizar esse custeio.

O relator, ministro Luiz Roberto Barroso, explicou que esses critérios precisam ser cumpridos de forma cumulativa.

“Em caso de tratamento ou procedimentos não previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise da ANS ; ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente; comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau; existência de registro na Anvisa, ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS”

A questão afeta milhões de usuários de planos de saúde e chegou ao Supremo, em 2022, por meio de uma ação proposta pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde, a Unidas.

A Unidas alega que as obrigações dos planos de saúde foram ampliadas além do previsto para o SUS, criando um desequilíbrio econômico no setor.

Os ministros de Dias Toffoli, Luiz Fux, Nunes Marques, André Mendonça e Cristiano Zanin seguiram o voto do relator.

Já o ministro Flávio Dino divergiu em parte de Barroso e defendeu que os procedimentos que não estão no rol da ANS devem ser regulamentados pela própria agência.

O ministro Edson Fachin seguiu a divergência e reconheceu a validade das alterações promovidas pela lei.

“Eu estou a constatar em conclusão que não há inconstitucionalidade direta e imediata nos critérios estabelecidos na legislação atacada. Ademais, não vejo inconstitucionalidade na suposta falta de previsibilidade de contratos que, por natureza, são aleatórios e comutativos.”

O ministro Alexandre de Moraes também seguiu a linha do voto do ministro Flávio Dino, enfatizando que não se pode frustrar o acesso a tratamentos minimamente necessários, sobretudo em casos de doenças raras.

A ministra Carmen Lúcia votou pela improcedência da ação.