Plano de Saúde é condenado a pagar indenização por negativa de cobertura contratual

A Unimed João Pessoa foi condenada a pagar indenização por danos materiais (R$ 2.200,00) e morais (R$ 8.000,00) decorrente da negativa de cobertura contratual relacionada à autorização de procedimentos nos olhos de um cliente, necessários ao tratamento de problema oftalmológico. A sentença é do juiz Ricardo da Silva Brito, da 10ª Vara Cível da Capital, nos autos da ação nº 0836825-68.2016.8.15.2001.

De acordo com o processo, o autor apresentou um quadro de saúde grave, derivado de problema oftalmológico nos seus olhos, motivo pelo qual, buscou assistência médica especializada com uma médica, em Recife, no intuito de obter o tratamento adequado para sua enfermidade. Afirma que a profissional indicou, em caráter de urgência, o tratamento, cuja demora poderia acarretar perda visual permanente e irreversível, contudo a parte promovida negou-se a autorizar o tratamento.

Informa, ainda, que apesar de ter sido deferida, pela Justiça, a tutela antecipada, a negativa de autorização atrasou a realização do procedimento e, portanto, diminuiu suas chances de cura, sendo acometido de cegueira no olho direito. Assevera que, diante do seu quadro clínico, por indicação de sua médica, foi solicitada autorização para realização de procedimentos no olho esquerdo, sendo igualmente negada a autorização. Contudo, em razão do perigo de irreversibilidade do dano em razão da demora, pagou a intervenção cirúrgica no valor de R$ 2.200,00. Relata, por fim, que a atitude da demandada foi totalmente descabida, uma vez que o Plano de Saúde não pode excluir cobertura inerente ao contrato e que precisava fazer as cirurgias nos olhos (esquerdo e direito), por se tratar de orientação médica.

A parte contrária apresentou contestação, alegando, em síntese, que foram prescritos os procedimentos de Cirurgia Vitreoretiniana, aplicação de Lucentis e infusão de gás expansor, sendo estes dois últimos tratamentos negados por não fazerem parte das diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS, não havendo nenhuma negativa quanto ao primeiro procedimento prescrito por sua médica assistente. Esclareceu, ainda, que os documentos acostados pelo autor comprovam o curto espaço de tempo entre a prescrição de tratamento do olho direito e o cumprimento da liminar deferida, não podendo ser responsabilizada por eventual perda de uma chance. Ressalta, também, que o promovente já sofria com sintomas da doença, sendo negligente com seu estado de saúde. Afirma que o material utilizado para a efetivação da cirurgia no olho esquerdo não possui cobertura contratual, já que se trata de material importado, o que impossibilita o seu fornecimento pelo plano, mas que a cirurgia foi devidamente autorizada com a utilização de material nacional.

Ao decidir o caso, o juiz destacou que não se mostra razoável o plano cobrir parte do tratamento, como o procedimento cirúrgico, mas não cobrir os procedimentos complementares necessários para o paciente, isso porque ao profissional da área médica incumbe a escolha do tratamento mais adequado e efetivo.

Já quanto ao dano moral, o magistrado observou que a situação atravessada pelo autor, longe de constituir um mero dissabor decorrente de um simples e suposto inadimplemento contratual, reflete, na verdade, um acentuado sofrimento decorrente do estado de incerteza, necessários à realização do procedimento médico indispensável ao tratamento de sua saúde. "Ademais, a negativa indevida da operadora implica na secção da própria cobertura do plano de saúde, fato que viola os direitos da personalidade do contratante e gera direito à indenização, uma vez que agrava a situação de aflição daquele que já se encontra em condição de abalo psicológico e com a saúde debilitada, como ocorre nos autos, já que o autor estava na iminência de perder a visão", enfatizou.

Da decisão cabe recurso.

Fonte: Repórter PB